РАЗДЕЛ IX ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ В НЕОНАТОЛОГИИ Глава 54. Неонатолог и новорождённый Медицинская деонтология (греч. Deon, deontos — должное, надлежащее + logos — учение) — совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

• Руководство По Интенсивная Терапия В Неонатологии

Деонтологические принципы формировались многими поколениями врачей на протяжении веков, знание их необходимо для успешного, безопасного врачевания. Если медицинская этика не несёт в себе специфики врачебной специальности, то медицинская деонтология в разных областях врачебной деятельности имеет некоторые отличия. Новорождённый не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя, ему требуется помощь родителей и медицинских работников. Именно поэтому столь важно соблюдение в повседневной работе неонатолога принципов биоэтики, деонтологии. Глава54 Неонатологиноворождённый ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ НЕОНАТОЛОГА 1. Перед осмотром ребёнка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм + греч.

На протяжении xx века неонатология прошла бурный путь развития, начиная от тактики.

Pathos — чувство, переживание) — ощущение понимания и сопереживания психологического состояния другого человека («доминанта на лицо другого» по А.А. У человека часть пластов нейронных сетей сознания (внутриутробное, раннее неонатальное, сознание грудного ребёнка) со временем как бы «забываются» (происходит «переключение нейронных сетей»), переходят в бессознательное. В настоящее время нет сомнений в наличии у плода чувствительности и работе тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической деятельности, возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребёнка. Известно, что новорождённый чувствует присутствие рядом с ним сочувствующего, сопереживающего ему взрослого. Соблюдение правил асептики.

До обхода детей неонатолог переодевается и надевает чистый халат, обнажает руки до локтя, снимает кольца и другие украшения, непосредственно перед осмотром каждого ребёнка обязательно моет руки бактерицидным мылом или обрабатывает их антисептиком. В родильной комнате неонатолог находится в маске, осматривает ребёнка в одноразовых перчатках.

Руководство По Интенсивная Терапия В Неонатологии

В остальных случаях ношение маски необходимо только при наличии у врача или медицинской сестры признаков респираторной инфекции. Оценка коммуникабельности. Первое, что оценивает неонатолог у ребёнка, — коммуникабельность: вступает ли новорождённый в контакт с осматривающим. Не всегда это можно понять при первом взгляде на ребёнка, поэтому неонатолог делает своё заключение после полного осмотра.

Оценка коммуникабельности новорождённого требует определённого навыка и является своего рода искусством. В момент осмотра необходимо говорить с новорождённым, хвалить ребёнка — восхищаться его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно). Оценка состояния новорождённого. Как выглядит ребёнок? Как он себя чувствует? На эти вопросы Вы должны ответить при осмотре новорождённого. Проведение ежедневного осмотра новорождённого по системам — залог успеха в полноте понимания ситуации.

Не забывайте о необходимости оценить морфологическую зрелость недоношенного ребёнка, зарегистрировать пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза, установить, видит ли, слышит ли ребёнок. В момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чём индивидуальность ребёнка? Это помогает объективнее понять, что с ним происходит.

Неприятные для ребёнка манипуляции проводите в конце осмотра — например, определение полноты разведения ног в тазобедренных суставах (выявление симптома щелчка под пальцами неонатолога) для ранней диагностики врождённого вывиха бедра. Не торопясь оцените неврологический статус новорождённого и сформулируйте неврологический диагноз. Помните о пограничных состояниях и о том, что адаптация детей к условиям внеутробной жизни вариабельна и индивидуальна у каждого ребёнка.

Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям внеутробной жизни (т.е. Периода новорождённости) у детей не одинакова — от 2,5 до 3,5 недель, что определяется динамикой переходных (пограничных) состояний.

Фиксируйте в истории развития пограничные состояния. Забота о рациональном питании ребёнка — одна из важнейших задач для неонатолога. В настоящее время здоровых новорождённых нужно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. В родильном доме не должно быть сосок и бутылочек. Установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребёнка, кормление не по часам, а по желанию малыша. Необходимо обучить мать узнавать желания ребёнка. Соблюдение температурного режима новорождённого, особенно при проведении осмотра.

Не следует оставлять ребёнка голеньким и проводить длительный осмотр без источника лучистого тепла. Очень нежелательно применение грелок, при их использовании необходимо помнить о возможности возникновения ожогов (особенно у недоношенных детей). Перегревание ребёнка не менее опасно, чем охлаждение. Ознакомление с медицинской документацией матери и ребёнка до Вашего первого осмотра.

Важно знать, как протекала беременность, особенности соматического и трофического статуса женщины до и во время беременности, как питалась мать во время беременности, социальный и образовательный статус семьи. Современная клиническая практика приводит к тому, что практически все женщины до родов и в родах получают какие-либомедикаменты. Неонатологу в момент первого и последующих осмотров необходимо знать, какие медикаменты и в каких дозах получала мать во время беременности и в родах, так как зачастую именно это определяет особенности новорождённого, а в ряде случаев может быть причиной патологического отклонения от нормы. Необходимо беседовать с матерью обо всём вышеизложенном. При последующих осмотрах обязательно поинтересуйтесь впечатлением матери о ребёнке, расспросите о его поведении, об аппетите, физиологических испражнениях, срыгиваниях, узнайте динамику массы тела. Проверьте и убедитесь в том, что у новорождённого взят материал для скрининг-исследований(ФКУ, АГС, галактоземия, муковисцидоз, ВГ), сделана вакцинация против гепатита В, БЦЖ. ПРИНЦИПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ БОЛЬНОГО НОВОРОЖДЁННОГО 1.

При любых манипуляциях с повреждением кожных покровов, интубациях, установке зонда нужно надевать одноразовые перчатки. Если медицинским сестрам это кажется неудобным, необходимо напомнить о широком распространении вирусов гепатитов и ВИЧ и разъяснить, что перчатки - это не только защита ребёнка от микробов взрослого, но и защита медицинского работника от инфекционных агентов ребёнка. Никакие самые современные мониторы у больного новорождённого не заменят постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего и сострадающего медика.

Это доказано в многочисленных, как правило, зарубежных публикациях. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорождённых. Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям.

Новорождённых, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают. Устранение энергодефицита. При энергодефиците новорождённый либо «поправляется с трудом» либо вообще не может успешно «бороться» с болезнью.

Голодающий ребёнок имеет минимальные шансы поправиться. Ежедневно подсчитывайте калораж и оценивайте водную, минеральную, витаминную, микронутриентную, углеводную, белковую и жировую нагрузки. В отношении каждого новорождённого (даже реанимированного недоношенного ребёнка с чрезвычайно низкой массой тела), находящегося на ПП, неонатологу ежедневно необходимо решать, нельзя ли дать хотя бы немного питания энтерально. Клинический мониторинг не менее важен, чем лабораторный и аппаратный. Объём аппаратного и лабораторного мониторинга зависит от возможностей стационара, а клинического — только от усилий и добросовестности медицинских работников.

Стандартная максимальная полнота обследования больного новорождённого позволяет избежать запоздалой диагностики основного заболевания, осложнений болезни и ятрогении. В каждом стационаре должен быть сборник инструкций по объёму бактериологического, клинического, аппаратного и лабораторного обследования в тех или иных ситуациях, по алгоритмам диагностики и терапии детей с основными вариантами патологии, написанный применительно к конкретным условиям работы в данном стационаре.

Следует избегать одновременного назначения большого количества лекарств. Полипрагмазия — бич отечественной неонатологии.

Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем больше возможности лекарственной несовместимости, ятрогении. Оптимально не назначать одновременно более 5 лекарств. Важно правильно распределить приём лекарств по времени, чтобы они взаимно не снижали эффект друг друга и не ингибировали функцию тромбоцитов. Помните, что у 90% новорождённых с признаками кровоточивости выявлены тромбоцитарные дисфункции. Для правильного назначения ЛС чаще смотрите в ежегодные сборники «Регистра лекарственных средств России», руководства по клинической фармакологии новорождённых.

Никогда не используйте для лечения новорождённых лекарства, которые не разрешены Фармкомитетом России для применения в неонатальном периоде. Для грамотного назначения того или иного метода лечения пользуйтесь переведёнными на русский язык английской (Современная терапия в неонатологии: справочник / Под ред. — М.: МЕДпресс, 2000) и американской (Неофакс, 2006. М.: Веретея, 2002) неонатальными фармакопеями. Прочтя эти книги, Вы убедитесь, что отечественные неонатологи применяют очень много медикаментов и других методов лечения, которые за рубежом не используют.

Посиндромная терапия — необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорождённого надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы. При проведении интенсивной терапии следует руководствоваться следующими принципами:. синдромность;. приоритетность;. этапность;.

от простого к сложному;. принцип обратной связи (проб и ошибок);. использование медикаментов с оцениваемым эффектом, прошедших проверку у новорождённых в соответствии с принципами доказательной медицины. Ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебнодиагностической работы. Главным контролёром в выполнении профессиональных обязанностей, соблюдении правил асептики и антисептики является не столько администрация лечебного учреждения, сколько совесть каждого медицинского работника. Обеспечение адекватного обезболивания — необходимое условие как при ведении пациентов в послеоперационном периоде, так и при выполнении всех болезненных инвазивных процедур. Тур всегда настаивал на том, что записи в истории болезни (истории развития) нужно делать в палате непосредственно у постели ребёнка.

Очень важно, чтобы записи были динамичны и каждодневно отражали особенности течения патологии. В настоящее время для проведения лечения новорождённого необходимо получение информированного согласия матери на лечение ребёнка (статьи 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Соблюдение врачебной тайны — обязательное условие при беседе с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объёме она допускает рассказ подробностей о состоянии больного ребёнка. Иногда часть информации мать хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это её право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений какую-точасть информации она решает временно не доводить до других членов семьи.

Медицинское образование матери в виде и форме, доступной для неё, — обязанность неонатолога. Анкетирование выписывающихся матерей по вопросам пребывания их и детей в медицинском учреждении, качества ухода, лечения, отношений персонала к ней и к ребёнку — залог совершенствования работы конкретного стационара. НЕОНАТОЛОГ И КОЛЛЕГИ 1. Доброжелательность, взаимоуважение, честность, бескорыстность в отношениях медицинских работников, беззаветное служение детям — необходимые условия успешной работы неонатальных стационаров. Творческий контакт неонатологов и акушеров является одним из главных условий успешной работы современного родильного дома. Взаимные упрёки и обвинения, бесконечные выяснения кто виноват в той или иной ситуации, ничего хорошего не приносят.

Надо помнить, что в большинстве случаев болезни новорождённых начинаются в анте- и интранатальном периодах, но это вовсе не означает, что виноваты акушерыгинекологи. Единственный путь совершенствования помощи новорождённым — совместное обсуждение тактики ведения беременности и родов, состояния здоровья каждого конкретного ребёнка и обстоятельный разбор ошибок с выводами на будущее. Очень важно быть до конца честными и ничего не скрывать ни акушеру, ни неонатологу. «Не судите да не судимы будете» — этот библейский принцип надо всё время помнить при общении с коллегами. Не торопитесь осуждать коллег в той или иной ситуации, так как ошибки бывают у всех. Помните о своих ошибках, рассказывайте о них коллегам, не злословьте по поводу недочётов других врачей. В то же время совершенно необходима доброжелательная принципиальность при обнаружении Вами ошибки диагностики, лечения или ятрогении у пациента другого врача.

Вы должны сообщить об этом самому врачу, а также заведующему отделением. Знания, которые не пополняются — убывают, таково свойство человеческой памяти. Слушайте, читайте, учитесь, в том числе и у коллег, ибо опыт каждого из нас неповторим. Отвечает за больного лечащий врач, а потому при любых консультациях (профессора, заведующего отделением, консультанта-специалиста)Вы лично должны принять окончательное решение.

Это решение надо высказать консультирующему. Если решение принято совместно с Вами, то оно должно быть записано в историю болезни; отказ или даже частичное уклонение от его выполнения должны быть тщательно обоснованы и документированы. Крайне полезно любого тяжёлого больного обсуждать с коллегами. Консилиумы при лечении тяжелобольных новорождённых должны быть правилом. Консультант-специалистдо записи своего заключения в историю болезни доводит своё мнение до лечащего врача. История болезни не должна быть местом переписки врачей. Не забывайте спросить мнение дежурившей медицинской сестры о ребёнке, динамике его состояния.

Ориентируйте медицинских сестёр не только на выполнение назначений, но и на выхаживание, а значит и активное участие в лечении ребёнка. Если медицинская сестра является соратником, результат её работы гораздо эффективнее, чем при простом механическом выполнении назначений. Называйте медицинских сестёр полными именами — по имени и отчеству (это многовековая русская традиция), и лишь если они упорно возражают — только по имени.

У тяжелобольных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, выделяйте индивидуальный сестринский пост. У новорождённого в отделении реанимации обязательно должен быть лечащий врач, так как тактика лечения, нацеленного на долгосрочный прогноз, зачастую отличается от тактики лечения дежурного врача. Сборник инструкций и памятка по основным вопросам диагностики, алгоритмам лечения применительно к условиям конкретного стационара желательно иметь в каждом отделении. Они должны составляться наиболее опытными врачами и медицинскими сестрами, а в ряде случаев и узкими специалистами, периодически обсуждаться и пересматриваться. Специализация медицинского персонала в отделениях реанимации новорождённых крайне полезна. В крупном ОРИТН среди среднего медицинского персонала целесообразно выделить медсестру-учителя(обучает и следит за правильным выполнением навыков по лечению и уходу), медсестру-эпидемиолога,«аптечную» медсестру, медсестру «респираторного кабинета» (обычно это юноши, готовящие к работе аппараты ИВЛ, инфузионные насосы) и т.д. Среди неонатологов-реаниматологовтакже целесообразны специализированные тенденции — один лучше освоил и знает респираторную терапию, другой — инфузионную, третий — сердечнососудистую и т.д.

Постоянное повышение квалификации врачей и медицинских сестёр — необходимое условие совершенствования работы в неонатологических отделениях. Этический комитет в настоящее время — обязательный рекомендательный и консультативный орган всех крупных больниц или объединений больниц. Этический комитет — общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали в тех ситуациях, которые описаны нечётко или вовсе не описаны в законе, обсуждающий внедрение новых особенно дорогостоящих методов диагностики и лечения, регламентирующий клинические исследования, возможность прекращения чрезмерно активной и дорогостоящей медицинской помощи у пациентов без надежды на выздоровление и т.д. Можно согласиться с А.П. Зильбером (1998), что ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не должны являться предметом для обсуждения этическим комитетом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан: Приняты Государственной думой г. С дальнейшими изменениями, утверждёнными Указом Президента РФ № 151-ФЗот 01.12. Международный кодекс медицинской этики: Принят 3-йГенеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации, Лондон, октябрь 1949, дополнен 22-й(1968) и 35-йВсемирными медицинскими ассамблеями (1983). Проблемы биоэтики: 12-йраздел «Основ социальной концепции Русской Православной церкви», принятых на Юбилейном Архиерейском Соборе, Москва 13-16августа 2000 г. Биомедицинская этика / Под ред.

Покровского, Ю.М. — М.: Медицина, 1997. Биомедицинская этика / Под ред. Покровского, Ю.М. — М.: Медицина, 1999.

Деонтология в медицине: В 2 т. — М.: Медицина, 1998. Трактат об эвтаназии. — Петрозаводск, 1998. ИЛ — интерлейкин ИЛЭ — интерстициальная лёгочная эмфизема ИФА — иммуноферментный анализ КМП — кардиомиопатия КОС — кислотно-основноесостояние КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактат-дегидрогеназа ЛПУ — лечебно-профилактическоеучреждение ЛС — лекарственное средство МГК — медико-генетическоеконсультирование МКБ-10— Международная классификация болезней десятого пересмотра МРТ — магнитно-резонанснаятомография НСГ — нейросонография,.

Санаторий Мерсиан основан в 2007 году Узбекско-Корейским совместным предприятием на месте бывшей обл Стационарное лечение остеохондроза и грыжи позвоночника Юкори малакали, бепуштлик даволашда 20 йиллик тажрибага эга шифокорлар сизга, арзонлаштирилган нархларда куйидаги хизматлар курсатади. Специализированный медицинский центр NeyroMED Servis, предоставляет высококвалифицированные неврологические услуги. Министерство здравоохранения Республики Узбекистан (далее по тексту Министерство) является центральн. Увеличение неонатальной интенсивной помощи за последние несколько десятилетий совпало с развитием доказательной медицины – дисциплины, способствующей внедрению новых методов лечения в практику, когда они подтверждены высококачественными доказательствами, обычно на основании рандомизированных контролированных исследований.

Так как эти области развивались вместе, то стало очевидным, что многие в настоящее время применяемые методы лечения не были изучены адекватно в отношении эффективности и надежности. Это привело к переоценке некоторых существующих методов лечения, в частности медикаментозных, и методов, часто применяемых, несмотря на неадекватную оценку. Эта статья подвергает проверке методы лечения, обычно применяемые у новорожденных, которые недостаточно подтверждаются доказательствами или оказались неэффективными или небезопасными. Фототерапия при низких уровнях билирубина (менее, чем 7 до 10 mg/dL) у детей с очень малым весом при рождении Доказательства в поддержку Первые серии случаев показывали, что керниктерус может развиваться у недоношенных детей при низких уровнях сывороточного билирубина, особенно в присутствии факторов риска, таких как гипоксия, ацидоз, сепсис и так далее.

Последующие обсервационные исследования также показали, что нейро-развитийные дефициты коррелировали с максимальным уровнем концентрации билирубина в сыворотке. В исследовании Van de Bor et al в 1989 году 831 ребенок с гестационным возрастом менее 32 недель или весом менее 1500 г наблюдались в течение 2 лет. Дети в дефектами (чаще всего церебральный паралич) имели большие максимальные концентрации в сыворотке общего билирубина, чем дети с нормальными нейроразвитийными исходами (Р=0.02).

Анализ логистической регрессии с уточнением на семь примешивающихся факторов (гестационный возраст, вес при рождении, судороги, внутричерепное кровоизлияние, респираторный дисстресс синдром, вентрикуломегалия и бронхопульмональная дисплазия) показал, что odds ratio (OR) на возрастание дефективности составлял 1.3 на каждые 50 mmol/L (2,9 mg/dL) увеличения пика концентрации билирубина. Недавно Hack et al провели наблюдение 241 выживших детей с чрезвычайно низким весом при рождении (ELBW) до возраста 20 месяцев с коррекцией на возраст и наблюдаемых с помощью поэтапного логического регрессионого анализа, который показал, что максимальный уровень билирубина более 171 mmol/L (10 mg/dL) являлся предиктором глухоты (OR 4/80; 95% CI 1.46 lj 15.73) после уточнения на возраст, социальный риск, вес при рождении и множественные неонатальные факторы риска.

Эти публикации убедили многих клиницистов инициировать фототерапию на небольших уров-нях билирубина. Доказательства против Недавно проведенное исследование Hack et al не выявило какой-либо ассоциации между уровнями билирубина и субнормальным Bayley Mental Developmental индексом или нейрологическими отклонениями. Van de Bor et al, показавшие, что высокие уровни билирубина были фактором риска неблагоприятного исхода в 2 года жизни, провели переоценку этих же детей (N=814) в пятилетнем возрасте. Не было выявлено существенного различия в среднем макси-мальном уровне сывороточной концентрации билирубина между детьми с и без дефектов при переоценке. После коррекции на предполагаемые вмешивающиеся факторы, включая факторы неонатального риска или социоэкономическое состояние OR оказалось 1.2 (95% CI 0.89 до 1.43) на каждое возрастание в 50 mmol/dL общего билирубина. Так как большинство проблем связанных с отставанием развития ассоциировали с гипербилирубинемией и в связи с трудностями адекватной корректировки на эти проблемы, обсервационные исследования подобно таковым описанным выше вероятно склонны были к переоценке токсичности билирубина. Лучшее доказательство полученное на основании интервенционных исследований было получено на единственном большом рандомизированном исследовании фототерапии по снижению значений сывороточного билируюина.

В этом National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Phototherapy Trial исследовании, 1339 новорожденных детей в шести центрах были случайным образом (рандормизированы) на контрольную группу и группу фототерапии на 96 часов. Заменные переливания применялись для контроля гипербилирубинемии при тех же раннее установленных уровнях (на основании веса при рождении) в обеих группах. Величины последующего наблюдения составили 83% на 1 году и 62% в возрасте 6 лет. В группах фототерапии и контроля имелись схожие величины церебрального паралича (5.8% vs 5.9%), другие моторные аномалии, включая неуклюжесть и гипотонию (11.1% vs.

11.4%) и сенсонейральная утрата слуха (1.8% vs. The Wechsler Intelli-gence Scale for Children - пересмотренные баллы в общем также были схожи в обеих группах (verbal: 96.8 versus 94.8; performance: 95.9 versus 95.1 для группы фототерапии и контрольной, соответственно). Также остается неясно, является ли желтое окрашивание недоношенного детского мозга, наблюдаемого при низких уровнях билирубина, действительно керниктерусом или это просто терминальное прокрашивание, развивающееся у умирающих детей. Turkel et al изучили 32 па-ры новорожденных с и без керниктеруса на аутопсии, которые были схожи по гестационному возрасту, весу, продолжительности выживания и году рождения.

Никаких различий не было обнаружено при сравнении множественных клинических факторов считавшимися усиливающими риск керниктеруса, и ожидаемые специфические гистологические изменения характерные для керниктеруса были обнаружены только у 3 из 32 пациентов. Совсем недавно Watchko and Classen ретроспективно пересмотрели 81 случай аутопсии детей в возрасте гестации менее 34 не-дель, проживших по крайней мере 48 часов. У трех детей был керниктерус (33-недельный ребенок с пиком уровня билирубина 26 mg/dL; 25-недельный ребенок с асфиксией, респираторным дисстерсс синдромом, IV степенью внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующим энтероколитом, сепсисом, продолжительным ацидозом и с пиком билирубина 11.3 mg/dL; и 24-недельный новорожденный с асфиксией, респираторным дисстресс синдромом, IV стпенью внутрижелудочковго кровоизлияния и пиком уровня билирубина 18.5 mg/dl). У остальных 72 детей без керниктеруса у 56% уровни билирубина были больше, чем таковой считавшийся критерием для переливания крови в NICHD Phototherapy study. Фототерапия также не лишена известных и возможно неизвестных рисков. Известно, что фототерапия усиливает нечувствительную потерю воды, снижает время гастроинтестинального транзита, вызывает гемолиз, увеличивает частоту сохраняющегося артериального протока и вероятно ретинопатии недоношенности. Билирубин также является антиоксидантом, который может способствовать защите от оксидативных поражений у недоношенного ребенка, и фототерапия может снижать этот благоприятный эффект.

Современная практика В 1997 году 94% ELBWдетей в NICHD Neonatal Research Nerwork пережившие по меньшее мере 12 часов получали фототерапию. В этой сети оказания медицинской помощи четвертого уровня академического центра три центра не проводили никакой фототерапии детям, пик билирубина которых был менее 5 mg/dL, тогда как три других центра назначали фототерапию всем таковым детям, что является показателем изменчивости (вариабельности) клинической практики. Выра-женные различия в практике отражают отсутствие четких рекомендаций, основанных на кон-тролированных клинических исследованиях.

Будущая практика Недавно было инициировано большое мультицентрическое рандомизированное контролированное исследование организованное NICHD Neonatal Resaerch Network с поставленной задачей определить, отличается ли смертность или нейро-развитийные нарушения, наблюдаемые в 18-22 месяца скорректированного возраста, при применении агрессивной и консервативной фототерапии. Запланированный размер выборки составляет почти 2000 детей; последующие на-блюдения предполагается завершить через 3 года (2006). Существует надежда, что это большое исследование позволит получить достаточно доказательств для дачи рекомендации в этой области.

Рейтинг Оценки проводятся на основании US Preventive Services Task Force Recomendations. Качество доказательств Рекомендации Недостаточно доказательств для рекомендации за или против рутинно проводимой терапии. Доказательства того, что терапия эффективна отсутствуют, а баланс пользы и вреда не может быть установлен. Метилксантины при неонатальном апное Доказательства в поддержку Метилксантины такие, как теофиллин (или его дериват аминофиллин) и кофеин, стали изначальным лечением выбора при апное недоношенности. Недавний системный обзор пяти исследований с обшим количеством 192 недоношенных ребенка с апное показал, что терапия метилксантинами снижает апное и применение механической вентиляции в первые 2-7 дней лечения.

Два наиболее широко применяемых метилксантина (теофиллин и кофеин) обладают одинаковыми краткосрочными эффектами по снижению апное, хотя кофеин обладает большим терапевтическим соотношением, более надежной энтеральной абсорбцией и большей продолжительностью полужизни. В системном обзоре трех небольших клинических исследований метилксантины были также эффективны, как и доксапрам, в снижении апное. Кроме апное, метилксантины могут также оказаться полезными при экстубации ELBW детей. Доказательства против Хотя метилксантины и снижают частоту эпизодов апное, однако неясно, является ли апное недоношенных per se (при отсутствии персистирующей или тяжелой гипоксии или ацидоза) вредоносной. Клиническое значение и отдаленные последствия апное остаются спорными с учетом того, что проводится тщательное лечение по предупреждению продленных эпизодов апное.

Польза от уменьшения апное с помощью метилксантинов довольно спорна. В недавнем системном обзоре не было достаточно данных для проведения оценки побочных эффектов и никаких данных по подтверждению эффектов в группах различного гестационного возраста. Также отсутствовали данные исследований, позволявшие проверить отдаленные эффекты. Недавний комментарий привлек внимание к явному несоответствию в знаниях и возможных рисках применения метилксантинов.

Метилксантины обладают известными адверсивными эффектами. Тахикардия и другие кардиальные аритмии, гипервентиляция, гипергликемия и судороги могут развиваться при интоксикации метилксантинами. Так как период полужизни метилксантинов удлинен (30 часов) у новорожденных, то гемодиализ или гемоперфузия могут редко потребоваться при жизнеугрожающей передозировке.

Метилксантины также обладают потенциальными адверсивными эффектами. Метилксантины в терапевтических концентрациях в плазме являются антагонистами А1 и А2а рецепторов, и хроническое потребление метилксантинов, как известно, приводит к изменениям плотности рецепторов и ионных каналов в мозгу грызунов. Теофиллин нарушает церебральную циркуляцию во время гипоксии. И остается неясным увеличивают ли метилксантины ишемические поражения головного мозга, так как результаты весьма зависят от тестируемой экспериментальной животной модели. Экспозиция 1 и 10-дневных крыс к кофеину и теофилиину снижает набор веса и частоту прикладываемости к материнскому или искусственному соску при возрастании активности.

У недоношенных детей метилксантины также увеличивают расход энергии независимо от физической активности., что может быть неблагоприятным для роста. Davis et al провели оценку 130 выжившим (84% от выживших) с весом при рождении менее чем 1501 г в 14 дневном возрасте. Из 130 оцененных детей 69 (53%) имели экспозицию к теофиллину.

Дети получавшие теофиллин были значительно меньше (средний вес при рождении 1106 versus 1246 g), но были более склонны находится на искусственной вентиляции (81% versus 46%) и давать желудочковые кровоизлияния (30% versus 25%). Частота церебрального паралича в популяции экспозированной к теофиллину составляла 13%, что было значительно выше 1.6% детей не экспозированных (P90-ой пересентили). Это расценивалось как возможная утрата ауторегуляции, связанная с церебральной ишемией и кровоизлиянием. Low et al изучили взаимосвязь между гипотензией и гипоксемией в первые 90 часов после рождения в отношении нейропатологии (у умерших детей ) и моторно-когнитивные последствия (у выживших) в возрасте 1 год жизни у 98 детей, родившихся в возрасте менее 34 недель гестации.

Частота ненормальных исходов находилась в пределах от 8% у детей с отсутствием гипотензии или гипоксемии до 53% у детей как с гипотезией, так и гипоксемией. Murphy et al провели слу-чай-контролированное исследование 59 детей менее 32 недель гестации с церебральным параличом и 234 случайным образом отобранных детей для группы контроля также менее 32 недель гестации без церебрального паралича. Гипотензия (определяемая как среднее кровяное давление 18 часов; лихорадка 100.4 F; носительство GBS и дурнопахнущая амниотическая жидкость) частота сепсиса выше. Почти два десятилетия до этого частота раннего начала GBS заболевания составляла от 1.1 до 3.7 на 1000 живорождений и была 7.9 на 1000 живорождений у детей с весом при рождении менее 1 кг. Проводимая интрапартальная антимикробная профилактика привела к существенному снижению частоту раннего начала культуро-подтвержденного неонатального сепсиса, вызыванного GBS. Клиницисты, тем не менее, озабочены тем, что хотя интрапартальная антимикробная профилактика и может снизить риск раннего начала неонтального сепсиса, но она также может и маскировать неонатальную инфекцию путем пролонгации асимптоматического периода до начла признаков сепсиса и делая инициальные культуры крови отрицательными.

Существует все больше свидетельств того, что субклиническая инфекция хориоамниона вагинальными бактериями приводит к преждевременной родовой деятельности и разрыву мембран включающее воспалительную реакцию, характеризующуюся повышенной выработкой цитокинов, простагландинов и металлопротеаз. Имеются также свидетельства того, что экспозиция плода к хориоамниониту может предрасполагать к развитию бронхопульмональной дисплазии, перивентрикулярной лейкомаляции и церебральному параличу. Недавно проведенный системный обзор показал, что профилактические антибиотики снижают частоту преждевременных родов у беременных женщин с предшествующими преждевременными родами и бактериальным вагинозом во время настоящей беременности, но при этом нет никакого снижения риска при отсутствии бактериального вагиноза. Так как инфекция играет роль не только в преждевременных родах, но также в патогенезе неблагоприятного исхода для новорожденного, то кажется логичным направлять усилия на инфекционные агенты в непосредственно постнатальном пе-риоде. Свидетельства против Возрастающее применение антимикробных препаратов для интрапартальной антимикробной профилактики ассоциировало с значительным ростом раннего начала GBS инфекций у новорожденных. В 1996 Stoll et al описали когорту 7861 VLBW новорожденных (401 до 1500 г), поступивших в 12 NICHD Neonatal Resaerch Network центры с 1991 по 1993 года. Культура крови подтверждавшая раннее начало сепсиса была редкостью встречаясь только в 1.9% VLBW новорожденных.

В этом исследовании GBS был наиболее частым патогеном (31%), далее следова-ла Escherichia coli (16%) и Haemophilus influenzae (12%). Хотя 26% VLBW новорожденных с ранним началом сепсиса умерло, однако только 4% смертности из этих 950 случаев смерти проис-шедших в первые 72 часа жизни были связаны с инфекцией.

Совсем недавно Stoll et al изучили 5447 VLBW детей родившихся в NICHD Neonatal Resaerch Network центрах с 1998 по 2000 год. Раннее начало сепсиса имело место у 1.5% детей в более свежей когоротге родившихся.

По сравнению с ранней когоротой родившихся отмечалось явное снижение GBS сепсиса и увеличение E.coli сепсиса, хотя общая величина раннего начала сепсиса существенного не изменилась. Большинство изолятов E.сoli из недавней когорты (85%) были резистентны к пенициллину (только 3% были резистентны к гентамицину) и матери детей с ампициллин-резистентной E.coli были более вероятны к получению интрапартального ампициллина, чем таковые с ампицллин-чувствительными штаммами, что говорит о том, что интрапартальная антимикробная профилактика может изменять резистентность бактерий вызывающих неонатальный сепсис. Хотя потенциально тяжелый риск раннего начала сепсиса чрезвычайно мал. Если бы все VLBW дети лечились эмпирически антибиотиками, то приблизительно 670 детей должны были бы получать антибиотики, чтобы был излечен один ребенок с ранним началом инфекции (на основании частоты 1.5 на 1000 VLBW).

Универсальная постпартальная терапия пенициллином (как профилактика GBS сепсиса) не показала себя эффективной; в недавнем системном обзоре ей не удалось улучшить общий исход и она могла дать повышенную смертность. Pyatu et al провели рандомизированное контролированное исследование 1187 новорожденных, весящих при рождении менее или ровно 2000 г, которые случайным образом были распределены в группу получающую лечение (пенициллин G внутримышечно в течение 60 минут после рождения) и контрольную группу. Частота раннего начала заболевания составила 20 на 1000 (24 из 1187) и терапия пенициллином не оказала никакого влияния на частоту инфекции (10 из 589 в группе пенициллина versus 14 из 598 в группе контроля). Смертность в группах была одинакова (6 из 10 versus 8 из 14). Полученные культуры крови в течение 1 часа от рождения были позитивны у 21 из 24 пациентов с заболеванием; 22 из 24 были симптоматичны в течение 4 часов послеброждения.